top of page
nickye3698_a_woman_sitting_cross-legged_in_the_grass_during_a_s_db810de1-c9ce-4aa5-aeb4-f1

One Day Retraite

Reis naar jezelf

Inschrijfformulier

Ik kies voor de retraite op
Hoe ben je bij ons terechtgekomen?
Ervaar je op dit moment psychische klachten (zoals depressie, burn-out, PTSS, etc?)
Ben je op dit moment onder behandeling van een arts, psychloog of andere zorgverlener?
Ja
Nee
Gebruik je op dit moment medicatie voor stemming of zenuwstelsel?
Ja
Nee
Zijn er lichamelijke klachten waar wij van op de hoogte moeten zijn, voorafgaande aan de retraite?
Ja
Nee
Ik begrijp dat deze retraite geen vervanging is voor medische of psychologische hulp en ik neem deel op eigen verantwoordelijkheid.
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor het verwerken van deze gegevens voor de retraite. Gegevens worden nooit gedeeld met derden.
Ja
Nee
Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.

Je mag een afbeelding van de handtekening bijvoegen of jouw naam in het veld zetten.

bottom of page